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医療費が高くなるときに活用したい「限度額適用認定証」とは?


Accident

こんにちは、社会保険労務士の佐佐木由美子です。

病気やケガは、いつ誰に起こり得るかわからないものです。先日も、自宅で急に具合の悪くなった社員が救急車で運ばれたという連絡がありました。深刻な状況ではなかったので、点滴を打って帰宅をしたそうですが、もしこのまま緊急入院や手術となったら、高額の医療費がかかっていたことでしょう。

そうした場合でも、私たちには「高額療養費制度」があるので安心です。高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になったとき、一定の金額(自己負担限度額)を超えた金額があとで払い戻される制度です。自己負担限度額は、年齢と所得区分に応じて変わります(下図参照)。

70歳未満の場合

 所得区分  自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上の方  252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万~79万円の方  167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万~50万円の方 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下の方  57,600円
被保険者が市区町村民税の非課税者等  35,400円

 

たとえば、標準報酬月額30万円の人が1か月の総医療費100万円かかった場合、窓口での負担は30万円となります。後日、高額療養費を申請することで、212,570円が払い戻され、実質的には87,430円の自己負担となります。

ただ、注意しなければならないのは、一旦は自己負担分を支払う必要がある、ということです。あとで戻ってくるとは言っても、一時的に負担がかかってしまいます。

一部の健康保険組合では、一定額に達した場合に自動的に払い戻す仕組みを設けている場合もありますが、原則的には高額療養費を請求しなければ、払い戻しを受けることができません。

 

「限度額適用認定証」を活用しよう

そこで、医療費があらかじめ高くなりそうだというときは、ぜひ「限度額適用認定証」を発行してもらうことをおすすめします。

この「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すれば、1ヵ月の窓口での支払いが自己負担限度額までで済むことができます。

手続きを行うのは加入している健康保険組合となります。被保険者である社員が直接申請することもできますし、会社を経由して行うことも可能です。申請書受付月より前に遡って交付はできませんので、あらかじめ入院等がわかっている場合は、日程に余裕をもって申請するようにしましょう。

限度額適用認定証は、入院に限らず、通院治療でも利用することができます。ただし、入院時の食事負担額や差額ベッド代、高度先進医療等の保険外負担分は対象外となりますのでご留意ください。

なお、1か月の総医療費を見るときは、1日から月末までの期間を集計します。そのため、治療が月をまたいで行われるようなときは、トータルでみれば自己負担限度額を超えている場合でも、各月では下回ってしまうケースも考えられます。細かいことですが、覚えておくと役立つときがあるかもしれません。

社会保険労務士 佐佐木 由美子

グレース・パートナーズ社労士事務所代表。中小・ベンチャー企業を中心に就業規則、人事労務・社会保険面をサポートし、親身なコンサルティングで多くのクライアントから支持を得ている。著書に「採用と雇用するときの労務管理と社会保険手続きがまるごとわかる本」 (ソーテック社)、日経ウーマンオンライン連載「ワークルールとお金の話」ほかメディア取材多数。 グレース・パートナーズ社労士事務所公式サイト 
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